Eligibility Requirements (you must):

  • Have no health insurance
  • Have an income level that falls within 250% of the Federal Poverty Level based on the number of people in your household

After eligibility requirements have been met, you will be scheduled to see a provider.Patients must re-qualify every year.

Required Documents

1. Identification Documents (any one of the following):

  • Driver’s license
  • DMV ID card
  • Passport
  • Valid Green Card

2. Proof of Income for each working member of your household:

(Choose documents as applicable)

  • If patient is employed, then we need a copy of their paycheck stub (last 4 weeks) or letter from employer.
  • If patient is self employed, then we need copy of their most recent tax return.
  • If patient is unemployed, then we need letter of support from whomever is supporting them. For example, information about the person who is feeding and giving shelter them. We need that information from the person him/herself. See attached letter of support form.
  • Child support, Alimony, Food Stamps, SSI

 

Chart for income guidelines

House hold size Weekly income Monthly income Annual
1 $632 $2,529 $30,350
2 $857 $3,429 $41,150
3 $1,082 $4,329 $51,950
4 $1,307 $5,229 $62,750
5 $1,532 $6,129 $73,550
6 $1,757 $7,029 $84,350
Each additional person $4,320

 

You can complete all applications and upload required documents electronically through our HIPPA compliant and secure website form submission.

Our address is: 1092 Johnnie Dodds, Blvd., Suite 108, Mt Pleasant, SC  29464

Our fax number is: 843-375-9063

If you have any questions feel free to call us at 843-352-4580

No Income Exchange Form

Exchange form1

Self Declaration of Income

self declaration of income

Employer Statement of Income

Employer Statement of Income

Tendrá que completar una solicitud para pacientes y cumplir con nuestros requisitos de elegibilidad antes de programar una cita con un médico. Todos los pacientes deber renovar la applicacion cada año.

Requisitos de elegibilidad

  • No tener seguro medico
  • Tener un nivel de ingresos que se encuentre dentro del 250% nivel federal de pobreza según la cantidad de personas en su hogar.

Una vez que se haya completeada su solicitud, se le programará una cita para que vea a un proveedor. Los pacientes deben volver a calificar cada año.

Documentos requeridos

1. Documentos de identificación (cualquiera de los siguientes):

Licencia de conducir

Tarjeta de identificación del DMV

Pasaporte Tarjeta verde válida

2. Prueba de ingresos para cada miembro de su hogar:

Si el paciente está empleado, entonces necesitamos una copia de su talón de cheque (las últimas 4 semanas) o una carta del empleador.

Si el paciente trabaja por cuenta propia, necesitamos una copia de su declaración de impuestos más reciente.

Si el paciente está desempleado, entonces necesitamos una carta de apoyo de quien la esté apoyando. Por ejemplo, información sobre la persona que los alimenta y les da cobijo. Necesitamos esa información de la persona misma.

*Manutención de los hijos, pensión alimenticia, estampillas de comida, SSI

3.Prueba de domicilio:

Si su identificacion tiene su direcion puede ser usada como prueba de residencia.

Un bil reciente que tenga su nombre y direcion.

 

Puede completar todas las solicitudes y cargar los documentos requeridos electrónicamente a través de nuestro formulario de sitio web seguro y compatible con HIPPA.

Nuestra dirección es: 1092 Johnnie Dodds, Blvd., Suite 108, Mt Pleasant, SC 29464

Nuestro número de fax es: 843-375-9063

Si tiene alguna pregunta, no dude en llamarnos al 843-352-4580